DNA検査申込書

（有）米田遺伝子型研究所

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　〒569-1017　大阪府高槻市成合北の町774-2

TEL:072-687-0699 FAX: 072-687-0601

検査の種類（○で囲ってください）　親子判定 ・ 個体識別 ・ 性判別 ・ PBFD ・ BFD ・ クラミジア 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　・ その他（　　　　　　）

動物種（○で囲ってください）　レース鳩 ・ ウシ ・ イヌ ・ ネコ ・ 牛肉 ・ 鳥類 ・ その他（　　　　　　　　　　　　　　 ）

		記入日付　　/　　/
お名前
ご住所
電話番号
＊FAX又はe-mail
検体採取日　 　　　/　　　/

袋番号	動物種名	名称・番号**	検体の種類***
1			羽・毛・肉・他（　　　　）
2			羽・毛・肉・他（　　　　）
3			羽・毛・肉・他（　　　　）
4			羽・毛・肉・他（　　　　）
5			羽・毛・肉・他（　　　　）

＊	検査結果の報告を急がれる方はFAXまたは e-mailで連絡します。
＊＊	袋にも名称または番号を記入してください。
＊＊＊	検体の状態によっては検査に要する日数が長くなることをご了承下さい。
＊＊＊＊	この申込書をサンプルとともに送付して下さい。